برای زنده ماندن، NHS بریتانیا باید تمرکز خود را در بیمارستان متوقف کند اهمیت دادن

بریتون هنوز ایده سرویس بهداشت ملی (NHS) را دوست دارم. اصول اصلی آن – ارائه مراقبت های بهداشتی جامع، همگانی و رایگان در زمان تحویل – اصولی است که عموم مردم به آن باور دارند. با نزدیک شدن به ۷۵مین سالگرد تولد (در انگلستان) در ۵ ژوئیه، این سرویس همچنان قادر به ارائه خدمات برجسته است. اهمیت دادن.

اما NHS نیز در سختی های شدید رویای تب زمستان تا حدودی در حال فروکش است، اما کمتر کسی فراموش می کند که چه تعداد از بیماران در انتظار آمبولانس ها و دراز کشیدن در راهروهای بیمارستان جان خود را از دست دادند. لیست انتظار بیمارستان بیش از ۷ متر است. تلاش ها برای مهار آنها توسط بزرگترین موج اعتصابات در تاریخ این سرویس متوقف شده است. از هر ۱۱ پست در NHS یک پست خالی است.

این مشکلات را نمی توان صرفاً به پیامدهای همه گیری کووید-۱۹ پین کرد. بریتانیا تقریباً نسبت به هر کشور ثروتمند دیگری تخت بیمارستانی کمتری برای هر نفر دارد و اسکنرهای CT کمتری دارد. نتایج سلامتی آن از همتایان خود عقب است. در میان ۱۸ کشور ثروتمند، بریتانیا بدترین نرخ بقای پنج ساله را برای بیماری‌های کشنده مانند سرطان‌های ریه، روده بزرگ و سینه دارد و نتایج ضعیفی برای حملات قلبی و سکته دارد. امید به زندگی در بریتانیا از اکثر کشورهای ثروتمند دیگر عقب است.

بیش از هفت نفر از هر ده بریتانیایی اکنون قبول دارند که NHS محبوبشان “شکسته” است. سیاستمداران به طور فزاینده ای تمایل دارند در مورد مشکلات نظام صحبت کنند. اما اجماع کمتری در مورد اینکه چه کاری باید انجام شود برای رفع مشکلات وجود دارد. برخی استدلال می کنند که پرداخت پول بیشتر به NHS کافی است. برخی دیگر فکر می کنند زمان اصلاحات ریشه ای فرا رسیده است. برخی دیگر هنوز معتقدند که سیستم موجود قابل تطبیق و بهبود است. حق با کیست؟

این درست است که پول بیشتری مورد نیاز است. از سال ۲۰۱۰، NHS عملکرد بهتری نسبت به سایر بخش‌ها داشته است، اما، به جز جهش مرتبط با بیماری همه گیر، جریان پول از دولت مرکزی کند شده است (نمودار ۱ را ببینید). این امر به شدت به امور مالی بسیاری از تراست‌های NHS، واحدهای سازمانی که خدمات مراقبت‌های بهداشتی را اجرا می‌کنند، آسیب رسانده است. آنها با هجوم به بودجه های سرمایه ای خود و صرف نظر از سرمایه گذاری در تجهیزات پزشکی، تعمیر و نگهداری ساختمان ها و سوابق دیجیتال، حساب های خود را متعادل کردند.

گزارشی در سال ۲۰۲۰ توسط اداره حسابرسی ملی، که مخارج عمومی را مورد بررسی قرار می دهد، نشان داد که در سراسر OECD، باشگاهی از کشورهای عمدتاً ثروتمند، بریتانیا در سال ۲۰۱۵ کمترین سرمایه به ازای هر نفر را در مراقبت های بهداشتی سرمایه گذاری کردند. بر اساس تحقیقات بنیاد سلامت، یک اندیشکده، سیستم های فرانسوی و آلمانی به ترتیب ۲۱ و ۳۹ درصد بیشتر از بریتانیا بین سال های ۲۰۱۰ و ۲۰۱۹ برای مراقبت های بهداشتی به ازای هر نفر هزینه کردند. .

پرستاران، پزشکان جوان و سایرین که یک دهه از کاهش حقوق واقعی متحمل شده‌اند، به صف‌های اعتراضی رفته‌اند. کمبود بودجه در عمل عمومی، اولین نقطه تماس برای اکثر بیماران و مقرون به صرفه ترین بخش سیستم، آشکارتر بوده است. جیمز مورو، پزشک GP در ساوستون، در کمبریج شایر، خاطرنشان می کند: «پزشکان عمومی سالانه ۱۶۰ پوند به ازای هر بیمار دستمزد می گیرند: این کمتر از هزینه ای است که برای بیمه کردن یک ژربیل هزینه می شود. بسیاری از GP ترک کرده اند. بسیاری دیگر قصد دارند (نگاه کنید به نمودار ۲).

اما صرف پول بیشتر نمی تواند تنها راه حل باشد. با ۱۶۰ میلیارد پوند (۱۹۸ میلیارد دلار) بودجه سالانه ای که دولت به NHS می دهد انگلستان برای راه اندازی خدمات بهداشتی در حال حاضر بزرگتر از اقتصاد همه کشورهای آفریقایی به جز چهار کشور است. مراقبت های بهداشتی بزرگ ترین ردیف بودجه دولت است: ۳۸ پوند از هر پوندی که ایالت برای خدمات عمومی خرج می کند، صرف NHS می شود.

اندیشکده کینگز فاند محاسبه کرده است که اگر ۵۰ سال از ۲۰۱۲ مسیر ۵۰ سال گذشته را دنبال کند، بریتانیا تقریباً هزینه ای را صرف خواهد کرد. یک پنجم GDP در NHS و استخدام یک هشتم جمعیت شاغل. اما در دهه ۲۰۶۰، جمعیت پیر بریتانیا به جای یک هرم، شبیه یک کرنت بستنی خواهد شد. یک مخروط باریک از جوانان، به جای یک پایگاه گسترده، قادر به تامین آن مقدار کار و مالیات نخواهد بود. منابع در حال حاضر تلف می شوند. گزارشی از موسسه مطالعات مالی، یک اندیشکده، سال گذشته نشان داد که، علیرغم دریافت پول بیشتر و کارکنان بیشتر، NHS نسبت به قبل از همه‌گیری بازده کمتری دارد.

برخی نتیجه می گیرند که آنچه که NHS به آن نیاز دارد، یک بازنگری اساسی است. پروفسور استفن اسمیت که قبلا یکی از تراست‌های آن را اداره می‌کرد، می‌گوید: «این خودکشی انتخاباتی است که بر ضد NHS عمل کنید. “اما ما نمی توانیم اینطور ادامه دهیم.”

وقتی برای بیماران وجود ندارد

یکی از گزینه‌های اصلاح ریشه و شاخه این است که هزینه بیشتری از بیماران در محل استفاده دریافت کنید. در سپتامبر گذشته، دقایقی از یک جلسه محرمانه بین روسای خدمات بهداشت ملی اسکاتلند به بیرون درز کرد که نشان می داد آنها در مورد امکان سیستم “دو لایه” صحبت کرده اند که در آن ثروتمندان هزینه مراقبت از آنها را پرداخت می کنند. معرفی پرداخت های مشارکت کوچک برای خدمات بیش از حد طولانی مانند بخش های مطب عمومی و حوادث و اورژانس (A&E) نیز مطرح شده است.

طرفداران با این اتهام که سهمیه بندی هیچ نقشی در سیستم جهانی مراقبت های بهداشتی ندارد، پاسخ می دهند که از قبل وجود داشته است. به عنوان مثال، نسخه برای برخی از بیماران رایگان است، اما برای برخی دیگر نه. و در حالی که سایر سیستم‌های مراقبت بهداشتی برای مدیریت تقاضا به قیمت متکی هستند، NHS از مکانیسم‌های پنهان استفاده می‌کند: حلقه‌های اداری، غرغر کردن پذیرندگان و لیست‌های انتظار بی‌پایان.

پرداخت های مشارکتی ممکن است تقاضا را کاهش دهد، اما این کار را با بازدارندگی بیماران از مراجعه به مراقبت انجام می دهد. برخی از مردم، به ویژه فقرا، در صورت نیاز به دنبال درمان نمی روند. در دندانپزشکی، که در آن از بیماران برای قرار ملاقات دریافت می‌شود (با برخی معافیت‌ها)، دولت هزینه‌های بیماران را افزایش داده و در عین حال بودجه خود را در دهه گذشته کاهش داده است. انگلیس در حال حاضر کمترین سهم بودجه بهداشتی خود را در بین سایر کشورهای اروپایی صرف دندانپزشکی می کند. قرارداد دندانپزشکی با بودجه کم هزاران دندانپزشک را به سمت مطب خصوصی سوق داده است. این یک سیستم دو لایه ایجاد کرده است که در آن ثروتمندان به خصوصی می‌روند و کسانی که نمی‌توانند دندانپزشک NHS پیدا کنند، به درمان‌های DIY متوسل می‌شوند که شامل انبردست و الکل است.

یک پیشنهاد دیگر برای اصلاحات اساسی این است که بریتانیا باید به مدل بیمه اجتماعی، مشابه آنچه در فرانسه، آلمان یا هلند عمل می کند، روی آورد. در حال حاضر NHS از مالیات عمومی تامین می شود. تحت یک مدل بیمه اجتماعی، کارمندان و کارفرمایان به یک صندوق غیرانتفاعی کمک می‌کنند که سپس برای خرید مراقبت‌های بهداشتی استفاده می‌شود. طرفداران پیشنهاد می کنند که با اختصاص پول برای NHS، این سیستم ممکن است باعث شود مردم در قبال سلامت خود احساس مسئولیت بیشتری کنند. و با بر عهده گرفتن مسئولیت تامین مالی مراقبت های بهداشتی از دولت، ممکن است وسوسه سیاستمداران برای مداخله را نیز کاهش دهد.

اما متاآنالیزها نشان می دهد که هیچ رابطه ای بین انتخاب کشور برای سیستم تامین مالی و نتایج سلامت آن و همه سیستم های بهداشتی چالش های خاص خود را دارند. در هلند، پزشکان GP تقریباً سه برابر بیشتر از همتایان بریتانیایی خود که احساس می‌کنند در کاغذبازی غرق شده‌اند، وقت خود را صرف مدیریت می‌کنند.

ایجاد تغییرات به این بزرگی نیز یک قمار سیاسی بزرگ خواهد بود. نظرسنجی اخیر توسط Ipsos، یک نظرسنجی، نشان داد که ۹۰٪ از بریتانیایی ها معتقدند NHS باید در زمان تحویل رایگان باشد، و ۸۴% فکر می کنند NHS باید تامین مالی شود. در درجه اول از طریق مالیات در مورد مسائل دیگر چنین اتفاق نظری وجود ندارد. آلاستیر مک‌للان، که یک وب‌سایت مجله خدمات سلامت را ویرایش می‌کند، می‌گوید تلاش برای تغییر به یک مدل جدید «مثل پرتاب سنگ به اورست است». NHS یک واقعیت ثابت است. سیاست گذاران باهوش با آن کار می کنند، نه علیه آن.”

اگر پاره کردن اصول بنیادی NHS راه حلی نیست، با این وجود رادیکالیسم ضروری است. . دلیل آن این است که NHS بیش از حد بر یک عنصر از سیستم مراقبت های بهداشتی – بیمارستان ها متمرکز است. آنئورین بیوان، سیاستمدار حزب کارگر که معمار NHS بود، بیمارستان ها را “مهره های سیستم سلامت” نامید. درست تر است که آنها را اسفنج تصور کنیم.

در سه سال منتهی به ۱۹-۲۰۱۸، سهم بیمارستان‌ها از کل هزینه‌های NHS از ۶۳% به ۶۵% افزایش یافت. سهم خدمات اولیه و اجتماعی از ۲۰ درصد به ۱۹ درصد کاهش یافت. بر اساس قیمت های فعلی، ۴۷ درصد از کل هزینه های دولت مرکزی و محلی برای مراقبت های بهداشتی در بریتانیا صرف بیمارستان ها می شود، در حالی که ۴۴ درصد بودجه از طرح های مشابه در فرانسه، ۳۶ درصد در هلند و ۳۳ درصد در آلمان است. در OECD، هنگام مقایسه طرح‌های دولتی یا اجباری، تنها آمریکا سهم بیشتری از GDP خود را صرف بیمارستان‌ها می‌کند (نمودار ۳ را ببینید).

یک مدل متمرکز بر بیمارستان زمانی که NHS عمدتاً برای ارائه درمان فوری برای عفونت‌ها و جراحات آنجا بود، به اندازه کافی خوب کار می‌کرد. آن روزها خیلی وقت است که رفته اند. آخرین داده‌های موجود نشان می‌دهد که نیمی از تمام قرارهای ملاقات‌های GP و ۷۰ درصد از روزهای بستری در بستری توسط افراد مبتلا به بیماری‌های طولانی‌مدت مانند دیابت انجام شده است. پزشکان خانواده و پرستاران جامعه بهترین موقعیت را برای مدیریت این بیماری‌های مزمن دارند، با این حال تنها ۸ درصد از بودجه NHS به بخش عمومی اختصاص می‌یابد که از ۱۱ درصد در سال‌های ۲۰۰۵-۲۰۰۶ کاهش یافته است. واضح است که بیمارستان ها مکان هایی نیستند که از مواردی مانند چاقی که به بیماری کمک می کنند، جلوگیری کنند. بریتانیا سومین کشور چاق اروپاست. یک مطالعه اخیر نشان داده است که اگر همه افراد وزن سالمی داشته باشند، NHS می تواند تا ۱۴ میلیارد پوند در سال صرفه جویی کند.

بدتر می شود. بیمارستان‌ها عمدتاً بر اساس «فعالیت» پرداخت می‌شوند، که گاهی آنها را تشویق می‌کند تا درمان‌های غیرضروری انجام دهند و با بخش‌های دیگر NHS همکاری نکنند. تخمین زده می شود که ۱۰٪ از هزینه مراقبت های بستری در بیمارستان ها برای مراقبت از کسانی که در سال آخر زندگی هستند، اغلب صرف آزمایش ها و درمان های بی اثر می شود. در همین حال، خدمات عمومی و خدمات اجتماعی اغلب توسط بودجه های ثابت در ازای خدمات تعریف شده کلی تامین می شود. آنها انگیزه کمی برای کاهش ارجاع به سایر خدمات دارند.

این سیستم نه تنها بیماران را به بیمارستان ها می کشد، بلکه آنها را برای مدت طولانی در بیمارستان ها نگه می دارد، تا حدی به دلیل کمبود مراقب. از هر ده تخت بیش از یک تخت توسط افرادی اشغال شده است که به آنها نیاز ندارند. برای تسریع تاخیر در ترخیص بیماران، برخی از بیمارستان ها حتی به شوراهای محروم پول می دهند تا هزینه های مراقبت های اجتماعی را بپردازند. جو هریسون، که یک اعتماد جدی در این زمینه دارد، می‌گوید: «اگر همه چیز بر بیمارستان‌های حاد متمرکز شود که تقریباً نیمی از کل بودجه NHS را صرف کرده‌اند، NHS شکست خواهد خورد. میلتون کینز.

اینگونه هشدارها جدید نیستند. همچنین فراخوانی برای انتقال پول از مدیریت بحران در بیمارستان ها و مراقبت و پیشگیری از جامعه وجود ندارد. کامیلا هاتورن، رئیس کالج سلطنتی GP می‌گوید: «ما اغلب به جلسات دعوت نمی‌شویم، زیرا گفته‌های ما قابل پیش‌بینی است. ما دائماً بر طبل بودجه می کوبندیم.» این ممکن است باعث ایجاد شک و تردید در مورد تغییر هر چیزی شود. اما دو بلوک ساختمانی بزرگ در حال جابجایی هستند.

یکی به مناطق آزادی بیشتری برای بهبود سلامت جمعیت خود می دهد. NHS مدت‌هاست که از بیماری‌های بالا به پایین رنج می‌برد، به‌طوری‌که این مرکز طوفانی از سفارش‌ها و معیارهای عملکرد را صادر می‌کند. جرمی هانت، وزیر سابق بهداشت و اکنون وزیر دارایی، در کتاب خود به نام “صفر” به یاد می آورد که از یک بیمارستان پرسیده بود که چند دستورالعمل مربوط به ایمنی بیمار دریافت می کند: پاسخ ۱۰۸ سند در سال بود. چنین بوروکراسی بسیار معکوس است – یک مورد کلاسیک از اصابت به هدف اما از دست دادن هدف.

بنابراین، آخرین تغییر سازمانی NHS است. امیدوار کننده در سال ۲۰۲۲ قانون بهداشت و مراقبت ۴۲ سیستم مراقبت یکپارچه (ICSs) ایجاد کرد که هر یک به طور متوسط ​​۱.۵ میلیون نفر را تحت پوشش قرار می دهد. آن‌ها ارگان‌های NHS، مقامات محلی و موسسات خیریه را گرد هم می‌آورند تا خدمات بهداشتی و مراقبتی را به روشی مشترک‌تر برنامه‌ریزی و ارائه دهند. هر ICS همچنین اهداف بلندمدتی مانند کاهش نابرابری در سلامت را برای کار برمی‌گزیند.

بیت‌های NHS قبلاً ارزش هماهنگی را مشخص کرده‌اند. سر جیم مکی، رئیس بنیاد بهداشت و درمان Northumbria، که برای چندین دهه با شرکای دیگر کار کرده است، می‌گوید: «این کاملاً واضح است که همه ما باید با هم کار کنیم. اما ICSها باید آن را رایج‌تر کنند. برای مثال، افراد بی خانمان به طور متوسط ​​هشت برابر بیشتر از سایر افراد از خدمات بهداشتی استفاده می کنند (عمدتاً A&E و آمبولانس ها). به جای تلاش برای مدیریت این تقاضا، ICS یورکشایر غربی برای کاهش بی خانمانی کار می کند – به عنوان مثال، با کمک به مستاجرینی که در معرض خطر اخراج هستند برای بهبود سلامت روان خود. راب وبستر، مدیر اجرایی آن، می گوید: “شما باید با نیازهای مردم شروع کنید، نه ساختارها.” Axel Heitmueller از Imperial College Health Partners که مشارکتی از ارائه دهندگان NHS است، می‌گوید: >ها باید «سخت‌تر» شوند. از داده‌ها می‌توان برای اندازه‌گیری مجموعه کوچکی از پیامدهای سلامت جمعیت، مانند امید به زندگی سالم استفاده کرد. او معتقد است که برای ایجاد انگیزه در بهبود این اقدامات، ICSها باید بتوانند بخشی از پس‌اندازی را که از کمک به مردم برای سالم‌تر شدن و اجازه سرمایه‌گذاری مجدد این پول به دست می‌آورند، «بازپس‌گیری» کنند.

دومین عنصر اساسی برای اصلاحات، فناوری است. هنوز کارهای بسیار زیادی برای انجام دادن در این زمینه وجود دارد. کمتر از نیمی از ICS دارای یک پلت فرم داده برای کمک به مدیریت سلامت جمعیت خود هستند. نگرانی‌های مربوط به حفظ حریم خصوصی و اجرای نابسامان، تلاش‌ها برای پیوستن به پرونده‌های بیماران – و درک پتانسیل NHS، را که در نگهداری اطلاعات از گهواره تا گور در یک جمعیت ملی غیرمعمول است، به عنوان یکی از با ارزش ترین مخازن داده های سلامت در جهان

اما NHS در حال برداشتن گام هایی به سوی آینده ای با بهره وری بیشتر و مراقبت شخصی تر است. در حال حاضر موفق به راه اندازی بخش های مجازی شده است – به عنوان مثال، استفاده از پالس اکسی متر برای نظارت بر کارایی تنفس بیمارانی که اخیراً مرخص شده اند. اسکن سرطان سینه در مراکز خرید و جراحی آب مروارید در پارکینگ ها انجام می شود. در همکاری با Our Future Health، برنامه‌ای که هدف آن ردیابی سلامت ۵ میلیون بریتانیایی است، نمونه‌های خون در اتاق‌های پشتی Boots، یک داروساز در خیابان‌های مرتفع گرفته می‌شود. در آینده، نتایج به غربالگری هدفمندتر برای سرطان و ایجاد امتیازهای خطر فردی اجازه می دهد. توالی یابی ژنومی باید به NHS کمک کند تا بیماری ها را زودتر تشخیص دهد و این امر به نفع بیماران و مالیات دهندگان است.

بیماران باید به زودی بتوانند به توصیه‌های بهداشتی شخصی‌سازی شده در برنامه NHS دسترسی داشته باشند و برای بهتر غذا خوردن و ورزش بیشتر، همانطور که قبلاً در سنگاپور اتفاق می‌افتد، راهنمایی دریافت کنند. سب ریس از اصلاحات، یک اتاق فکر می گوید. در آینده، این برنامه می‌تواند به درب ورودی جدید NHS تبدیل شود، با گزینه‌هایی برای خود ارجاع، خود نظارتی و آزمایش خانگی. از طریق Patients Know Best، یک شرکت نرم‌افزاری، بیماران می‌توانند از طریق برنامه به پرونده فردی بیمار دسترسی داشته باشند که نتایج و سوابق پزشکی آنها را به آنها نشان می‌دهد. فران هوسون، یک بیمار با شرایط متعدد، از این سرویس برای ایجاد برنامه های شخصی برای مراقبت از خود در ارتباط با مشاورش استفاده می کند. او می‌گوید: «این تحول‌بخش بوده است.

NHS فهرست طولانی‌ای از مشکلات برای رفع کردن دارد. بریتانیایی ها پیرتر می شوند: این امر تقاضا برای مراقبت های بهداشتی را افزایش می دهد. فرهنگ بسیار مهم است: NHS از احترام بیش از حد برای سلسله مراتب بالینی، ترس بیش از حد از سرزنش زمانی که همه چیز اشتباه می شود و تمرکز بسیار کمی بر بیمار رنج می برد. حفظ کارکنان ضعیف است. سیاستمداران هنوز هم ممکن است مداخله کنند و پول را به سمت آخرین بحران هدایت کنند. اما مراقبت از جامعه، تمرکززدایی و فناوری بهترین شانس را برای ارائه نتایج بهتر به NHS می‌دهد. این امر همچنین ایمان بریتانیایی ها را به با ارزش ترین موسسه خود باز می گرداند. ■

برای تحلیل تخصصی بیشتر از بزرگترین داستان‌های بریتانیا، ثبت نام در Blighty، خبرنامه هفتگی فقط مشترکین ما.