به گفته کارشناسان سیاست، قانون اوباما ممکن است تحت طرح جدید ترامپ فروپاشی کند
جمهوری‌خواهان می‌گویند که ارائهٔ یارانه‌های مراقبت‌های بهداشتی به‌صورت نقدی به مصرف‌کنندگان، به آمریکایی‌ها کنترل بیشتری بر پوشش خود می‌دهد. منتقدان معتقدند که این می‌تواند بازارهای قانون مراقبت‌های بهداشتی (ACA) را به‌طور جدی تضعیف کند.
سناتور بیل کاسیدی (حزب جمهوری‌خواه-لوئیزیانا) پیشنهاد داد تا یارانه تقویت‌شده قانون اوباما را به حساب‌های هزینه‌ای پیش‌مالی تبدیل کند — که بازتاب فراخوان رئیس‌جمهور دونالد ترامپ برای قرار دادن پول یارانهٔ اوباما در دست مصرف‌کنندگان است. | الکس کنت برای POLITICO
جمهوری‌خواهان به‌نحوی خاص روی یارانه‌دهی به مراقبت‌های بهداشتی آمریکایی‌ها تأثیر می‌گذارند: پول را از بیمه‌کنندگان دور کرده و به‌صورت نقدی مستقیم در دست مصرف‌کنندگان قرار می‌دهند تا انتخاب‌های بیشتری در خصوص پوشش خود داشته باشند.
اقتصاددان‌ها و کارشناسان سیاست بر این باورند که رئیس‌جمهور دونالد ترامپ و قانون‌گذاران جمهوری‌خواه این گزینه را به‌جای ادامهٔ یارانه‌های تقویت‌شدهٔ قانون اوباما ارائه می‌دهند؛ زیرا می‌خواهند این قانون را تضعیف یا حتی جایگزین کنند — امری که این حزب در گذشته بارها نتوانسته به آن دست یابد.
با پرداخت‌های مستقیم نقدی از دولت فدرال به حساب‌های ویژه، «افراد سالم می‌توانند بیمه‌ای بسیار ارزان‌تر دریافت کنند که تحت ارزیابی پزشکی قرار می‌گیرد و بیماری‌های پیشین را پوشش نمی‌دهد، اما این کار افراد بیمارتر بیشتری را در استخر ACA باقی می‌گذارد و احتمالاً آن را به چرخۀ مرگ می‌کشاند»، گفت لارِی لِویت، معاون اجرایی برای سیاست بهداشت در KFF، یک مؤسسه تحقیقاتی غیرحزبی.
اگر مصرف‌کنندگان جوان‌تر و سالم‌تر این‌گونه طرح‌های بیمه‌ای کم‌ارزش — که هزینهٔ کمتری دارند و پوشش ضعیف‌تری ارائه می‌دهند — را برگزینند یا از این پول برای بیمهٔ درمانی استفاده نکنند، می‌تواند تعادل ریسک را به‌هم بزند و بیمه‌کنندگان را وادار به خروج کامل از بازار کند، لِویت و دیگران گفتند.
پیشنهادهای جمهوری‌خواهان برای پرداخت‌های مستقیم هنوز جزئیات مهمی ندارند. این پیشنهادها شامل ایجاد حساب‌های پس‌انداز بهداشتی یا حساب‌های هزینه‌ای انعطاف‌پذیر برای میلیون‌ها آمریکایی و واریز نقدی به این حساب‌ها به‌جای ارائهٔ یارانهٔ تقویت‌شدهٔ حق‌ال‌بیمه است که به‌طور مستقیم به بیمه‌گران سلامت می‌رسد.
این حساب‌ها سال‌ها توسط جمهوری‌خواهان مورد تحسین بوده‌اند، اما هم‌اکنون که جمهوری‌خواهان به‌دنبال گزینه‌های جایگزین برای گسترش یارانه‌های تقویت‌شدهٔ اوباما هستند، این حساب‌ها به‌سرعت مورد توجه بیشتری قرار گرفته‌اند — که یک تقاضای کلیدی از طرف دمکرات‌ها در مبارزه برای جلوگیری از تعطیلی دولت است.
ترامپ در آخر هفته به‌نظر می‌رسید که این ایده را تأیید می‌کند؛ او در یک پست در Truth Social گفت: «صدها میلیارد دلاری که در حال حاضر به شرکت‌های بیمه‌ای که پول می‌جذبند، ارسال می‌شود … باید به مردم منتقل شود».
سناتور بیل کاسیدی (حزب جمهوری‌خواه-لوئیزیانا) پیشنهاد داد که بودجهٔ یارانه تقویت‌شده را به حساب‌های هزینه‌ای پیش‌مالی — که برخلاف حساب‌های پس‌انداز بهداشتی (HSA) باید در یک دورهٔ معین تمام شود — جهت استفادهٔ آمریکایی‌ها برای مخارج مراقبت‌های بهداشتی مانند کسر‌هزینه یا سهم‌پرداخت منتقل کند. او گفت مذاکرات در مراحل اولیه هستند، اما امیدوار است دمکرات‌ها با حسن‌نیت گوش دهند.
«این همان نوع سیاستی است که به‌دنبال نگاه بیمار‑مصرف‌کنندهٔ آمریکایی است و ما باید بتوانیم به‌صورت دوجانبه بر سر آن به توافق برسیم»، او روز دوشنبه به خبرنگاران گفت.
به‌نظر می‌رسد دمکرات‌ها احتمالاً تمایلی به پذیرش آن ندارند.
«ما نمی‌توانیم این توافق را در دورهٔ ثبت‌نام باز ایجاد کنیم»، گفت سناتور کریس مری (دموکرات‑کنکتیکات). «در حال حاضر، تنها گزینهٔ موجود، تمدید یارانه‌ها برای یک سال است».
به‌عنوان بخشی از توافق دوجانبه برای بازگشایی دولت، جمهوری‌خواهان به دمکرات‌ها وعده دادند که در دسامبر رأی‌گیری در سنا برای تصویب قانون تمدید اعتبارهای مالیاتی منقضی‌شده برگزار شود؛ این اعتبارها از زمان ایجاد توسط دمکرات‌ها در سال ۲۰۲۱، باعث افزایش ثبت‌نام تاریخی در اوباما‌کیر شده‌اند. اعتبارهای مالیاتی تقویت‌شده، که به آمریکایی‌های کم‌درآمد و متوسط کمک می‌کند تا حق‌ال‌بیمهٔ اوباما‌کیر خود را بپردازند، در قانون کاهش تورم (Inflation Reduction Act) که سپس رئیس‌جمهور جو بایدن در سال ۲۰۲۲ به قانون تبدیل کرد، تمدید شد.
اعتبارهای مالیاتی ایجاد شده تحت قانون ACA در سال ۲۰۱۰ حتی اگر نسخهٔ تقویت‌شده منقضی شود، همچنان باقی می‌مانند.
چرخۀ مرگ
اقتصاددانان گفتند که پیشنهادهای جمهوری‌خواه احتمالاً به‌طور قابل‌توجهی تورم را افزایش نمی‌دهند، زیرا پول موجود در حساب‌های پس‌انداز بهداشتی (HSA) و حساب‌های هزینه‌ای انعطاف‌پذیر (FSA) عموماً باید صرف خدمات مراقبت‌های بهداشتی شود. توزیع مستقیم پول نقد به آمریکایی‌ها برای صرف در هر زمینه‌ای می‌تواند منجر به رشدی در تقاضای مصرف‌کنندگان شود بدون اینکه عرضه به‌طور معادل افزایش یابد — که یک عامل کلیدی در تحریک تورم است.
در عین حال، ارائهٔ یارانه‌های بیمهٔ درمانی، همانند اعتبارهای مالیاتی تقویت‌شدهٔ اوباما‌کیر، می‌تواند تأثیر افزایشی بر تورم قیمت‌های مراقبت‌های بهداشتی داشته باشد، زیرا افراد وقتی بیمه دارند، احتمال بیشتری برای مراجعه به خدمات درمانی دارند، به گفتهٔ آنان.
اما برنامه‌های جمهوری‌خواهان، بسته به نحوهٔ طراحی‌شان، می‌توانند تعداد افراد ثبت‌نام‌کننده در پوشش بازار ACA را کاهش دهند.
«مردم دیگر به همان اندازه بیمه نمی‌خرند که قبلاً می‌خریدند، و این بازارها به‌نظر می‌رسد در حفظ مشارکت و رقابت از سوی بیمه‌کنندگان با مشکل مواجه‌اند؛ بنابراین اگر چنین تغییری بزرگ در سطح کلان از یارانه‌ها به پرداخت‌های نقدی صورت گیرد، انتظار دارم ثبت‌نام به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای کاهش یابد و بیمه‌کنندگان از بازارها بیرون بروند»، گفت تیم لایتن، استاذ مشارک سیاست‌گذاری عمومی و اقتصاد در دانشگاه ویرجینیا.
آمریکایی‌ها، به‌ویژه اگر جوان و سالم باشند، ممکن است به‌سوی برنامه‌های بهداشتی ارزان‌تری که نیازی به رعایت قانون ACA ندارند، تمایل پیدا کنند؛ این شامل برنامه‌های بهداشتی کوتاه‌مدت می‌شود که ملزم به پوشش خدمات اساسی مانند غربالگری‌های پیشگیرانه یا مراقبت‌های زایمان نیستند، به گفتهٔ کارشناسان.
«شما باعث می‌شوید که گروهی از مردم که با یک رویداد ناخوشایند بهداشتی مواجه می‌شوند، در یک وضعیت فاجعه‌بار باقی بمانند»، گفت ویوین هو، رئیس اقتصاد بهداشت در دانشگاه ریسب.
اما براین مشاور سابق ترامپ، برایان بلیس، که اکنون رئیس مؤسسه اندیشه‌ای راست‌گرای مؤثر Paragon Health Institute است، استدلال می‌کند که برخی از طرح‌ها برای انتقال بودجه از بیمه‌کنندگان به جیب آمریکایی‌ها تأثیر کمی یا هیچ تأثیری بر ثبت‌نام در اوباما‌کیر نخواهد داشت.
پارگون می‌خواهد که جمهوری‌خواهان اجازه دهند یارانه‌های تقویت‌شدهٔ ACA منقضی شوند و در حال ترویج یک طرح جدید بهداشتی است که به برخی از افراد با درآمد پایین که در اوباما‌کیر ثبت‌نام کرده‌اند، اجازه می‌دهد بخشی از یارانه‌های مشارکت هزینه‌ای دولت که به بیمه‌کنندگان می‌رسند، به‌جای آن به‌عنوان واریز به حساب‌های پس‌انداز بهداشتی استفاده کنند.
حساب‌های پس‌انداز بهداشتی (HSA)، که نیاز به ثبت‌نام در برنامهٔ بهداشتی با کسر‌هزینهٔ بالا دارند، نسبت به حساب‌های هزینه‌ای انعطاف‌پذیر (FSA) انعطاف‌پذیری بیشتری در بخش مزایای بهداشتی طولانی‌مدت ارائه می‌دهند؛ زیرا وجوه آنها از سال به‌سال انتقال می‌یابد و می‌توان در طول زندگی فرد استفاده کرد. وجوه حساب FSA باید تا پایان سال برنامه هزینه‌ساز مصرف شوند، در غیر این صورت از دست می‌روند. همچنین، وجوه HSA می‌تواند برای پرداخت دامنهٔ وسیع‌تری از خدمات بهداشتی نسبت به FSA استفاده شود.
هر گونه تغییر در استخر ریسک اوباما‌کیر تحت طرح پارگون، حداقل خواهد بود، زیرا افراد باید در یک برنامهٔ ACA ثبت‌نام کنند تا به این مزیت دسترسی پیدا کنند، بلیس گفت.
تماشا: The Conversation
ویژه انتخاباتی The Conversation 2025: میکی شرل و جیمز بلیر
نامشخص است که آیا جمهوری‌خواهان در نظر دارند که پیشنهاد خاص پارگون را بررسی کنند، اما بلیس از پست ترامپ در Truth Social در آخر هفته تشویق شده است.
«او اساساً جهت‌گیری سیاستی را ارائه کرد که من فکر می‌کنم درست است؛ این است که باید وضعیت فعلی را متوقف کنیم»، او گفت. «فقط دادن پول بیشتر مالیات‌دهندگان به شرکت‌های بیمه‌ای، چیز جدیدی ارزان‌تر نمی‌کند؛ بلکه سود آنها را افزایش می‌دهد و مراقبت‌های بهداشتی را کمتر مقرون‌به‌صرفه می‌سازد».
اما پرداخت مستقیم پول به آمریکایی‌ها برای خرید مراقبت‌های بهداشتی به جای پرداخت به بیمه‌کنندگان به‌نظر می‌رسد که به‌طور قابل‌توجهی «منحنی هزینه‌ها» را تغییر ندهد؛ چرا که معمولاً مصرف‌کنندگان داده‌های قیمتی ندارند تا بتوانند بهترین برنامه‌های هزینه‌مؤثر را مقایسه کنند، گفت رابرت کست‌نر، استاد تحقیق در مدرسه سیاست عمومی Harris دانشگاه شیکاگو.
به این معنی است که عوامل اصلی هزینه در مراقبت‌های بهداشتی — قیمت‌ها و شبکه‌هایی که ارائه‌دهندگان و بیمه‌کنندگان بر سر آنها مذاکره می‌کنند — احتمالاً به‌طور مداوم هزینه‌ها را برای مصرف‌کنندگان بالا نگه می‌دارند، او گفت.
«ایدهٔ این که مصرف‌کنندگان حساس‌تر به هزینه‌ها شوند و انتخاب‌های بهتری انجام دهند، بسیار اغراق‌آمیز است»، گفت کست‌نر. «آنها هنوز باید به شرکت‌های بیمه متکی باشند تا شبکه‌ها را تشکیل دهند و تخفیف‌های قیمتی را که اکنون دریافت می‌کنند، به‌دست آورند».
زمان‌بندی محدود
نامشخص است که آیا زمان کافی برای تدوین چنین سیاستی برای سال ۲۰۲۶ وجود دارد یا خیر.
ثبت‌نام باز برای اکثر ایالات از اول نوامبر برای پوشش ACA سال ۲۰۲۶ آغاز شد. ممکن است برخی ایالات برای به‌روزرسانی حتی یک تمدید یارانهٔ ساده، چند هفته زمان ببرد و هر تغییر بزرگ‌تری ممکن است زمان بیشتری ببرد.
برخی جمهوری‌خواهان اذعان کردند که شاید امسال برای اعمال تغییر بزرگی دیر شده باشد.
«من با همکارانم صحبت کرده‌ام و فکر می‌کنم متوجه شده‌اند که نمی‌توانیم همه‌چیز را به‌سرعت انجام دهیم»، گفت سناتور مایک راندز (جمهوری‌خواه‑کارولینای جنوبی) که ایدهٔ حساب‌های پس‌انداز را تحسین کرد. «اما بگذارید یک رویکرد مؤثر تنظیم کنیم».
کاسیدی بر این باور است که زمان کافی وجود دارد.
او حساب FSA خود را از طریق تبادل کسب‌وکارهای کوچکٔ اوباما دارد و استدلال می‌کند که گسترش آن به بازارهای فردی که افراد تحت پوشش کارفرمای خود نیستند، سختی زیادی ندارد. بازار فردی، که اجازهٔ استفاده از حساب‌های FSA را نمی‌دهد، بخش عمده‌ای از ثبت‌نام‌های ACA را تشکیل می‌دهد.
او افزود که پیشنهاد او «عملی‌تر» از تمدید یارانه است، زیرا صرافی‌های بیمه می‌توانند نرخ‌هایی را که قبلاً تصویب کرده‌اند حفظ کنند و به‌جای آن «قابلیت استفاده از FSA را صادر کنند و این به‌راحتی در سیستم جای می‌گیرد».
گام‌های بعدی
گفت‌وگوهای عمدتا غیررسمی میان سناتورها دربارهٔ تمدید یارانه‌ها انجام شده است، اما انتظار می‌رود با دستیابی به توافقی برای بازگشایی دولت فدرال، این گفت‌وگوها ارتقا یابند.
رهبر اکثریت سنا، جان توان، به دمکرات‌ها قول داد که تا هفته دوم دسامبر رأی‌گیری دربارهٔ یارانه‌ها برگزار شود. هنوز مشخص نیست آیا این به معنای رأی‌گیری بر روی پیشنهادهای رقیب دمکرات‌ها و جمهوری‌خواهانست یا یک رویکرد دوجانبه.
جمهوری‌خواهان خود نیز باید بر یک پیشنهاد مشترک همگرایی پیدا کنند.
سناتور ریک اسکات (جمهوری‌خواه‑فلوریدا) بر روی لایحه‌ای برای نسخهٔ خود از حساب پس‌انداز بهداشتی کار می‌کند که با دیدگاه کاسیدی متفاوت است. این لایحه برای بررسی به کمیتهٔ مالی سنا خواهد رفت.
دموکرات برجستهٔ این پنل — سناتور رون ویدن از اورگن — گفت می‌تواند حساب‌های پس‌انداز را به‌عنوان گزینه‌ای برای مردم ببیند، ولی نه به‌عنوان گزینهٔ تنها.
«اگر می‌گویید که می‌خواهید این گزینه را در کنار سایر سیاست‌ها داشته باشید، من برای این باز هستم؛ این در اصل همان چیزی است که امروز داریم»، او گفت.
اما ویدن نسبت به این پیشنهاد که حساب پس‌انداز بهداشتی تنها گزینه باشد به جای یک یارانه تقویت‌شده، مشکوک‌تر بود.
«ما برخی گزینه‌ها برای مردم خواهیم داشت … ما
سایر دمکرات‌ها حساب‌ها را به‌عنوان یک ترفند برای تضعیف اوباما‌کیر می‌نامیدند.
«من فکر می‌کنم این فقط یک حقه برای به‌تاخیر انداختن و اخلال در تمدید اعتبارهای مالیاتی ACA است»، گفت سناتور کریس ون هولن (دموکرات‑مریلند).
بنیامین گوگنهایم در این گزارش مشارکت کرد.