بررسی GAO نشان میدهد قانون مراقبتهای بهصرفه (ACA) در معرض خطر بالای تقلب است: ۹۶٪ درخواستهای تقلبی تأیید شدند
امروز صبح، اداره حسابرسی دولت (GAO) گزارشی انتقادی منتشر کرد که نشان میدهد مبادلات قانون مراقبتهای بهصرفه (ACA) بهشدت در معرض تقلباند. این گزارش بهدرخواست رئیس کمیته انرژی و تجارت، برت گاتری؛ رئیس کمیته قضائی، جیم جوردن؛ و رئیس کمیته راهها و وسایل، جیسون اسمیت، تهیه شد.
بهدلیل گسترش یارانهها و نظارت فدرال نفوذپذیر، مبادله فدرالی بیمهداردی یارانهدار را برای ۲۳ درخواست ساختگی از مجموع ۲۴ درخواست ارسالی توسط GAO تأیید کرد. علاوه بر این، GAO دریافت که دهها میلیارد دلار یارانههای پیشپرداخت به شرکتهای بیمه بهدرستی تطبیق نشدهاند. این ناکامیها نشان میدهند که مبادلات ACA حتی نظارت حداقلی ندارند و مملو از تقلب و سواستفادهاند که بهطور جدی منجر به هدر رفتن پولهای مالیاتگذاران میشود.
یافتههای GAO تأیید قویتری برای پژوهش پاراگون درباره ثبتنامهای نادرست و خیالی است. ما تخمین میزنیم که در سال ۲۰۲۵ حدود ۶٫۴ میلیون ثبتنامکننده نادرست در برنامههای کاملاً یارانهدار وجود داشتهاند. این رشد شگرف، که ناشی از افرادی است که از ثبتنام خود بیاطلاعاند یا پوشش دیگری دارند، باعث دو برابر شدن درصد ثبتنامکنندگان مبادلهای که هیچ ادعای پزشکیای ندارند، از سال ۲۰۲۱ تا ۲۰۲۴ شده است.
GAO بهراحتی افراد ساختگی را در پوشش قانون مراقبتهای بهصرفه (ACA) با یارانهها ثبتنام کرد
آژانس GAO تستهای مخفیانهای برای سالهای برنامه ۲۰۲۴ و ۲۰۲۵ انجام داد. در مجموع، این سازمان ۲۰ هویت ساختگی ایجاد کرد و ۲۴ درخواست را در سالهای برنامه ۲۰۲۴ و ۲۰۲۵ ارسال کرد. مبادلات ۲۳ درخواست از مجموع ۲۴ را ثبتنام کرد.
درخواستهای ۲۰۲۴: تأیید ۱۰۰٪
برای سال برنامه ۲۰۲۴، GAO چهار درخواست ساختگی ارسال کرد — برخی بهصورت مستقیم از طریق HealthCare.gov و برخی دیگر از طریق کارگزاران. همه این درخواستها از اطلاعات نامعتبر استفاده کردند، مانند شمارههای تأمین اجتماعی تقلبی، هویتهای غیرقابل تأیید، و ادعاهای درآمدی که معمولاً به اسناد نیاز دارند.
مبادله بهطور مکرر اسناد را درخواست نکرد حتی زمانی که برای تأیید ثبتنام با یارانه، اسناد ضروری بودند. این مبادله پوشش را تأیید کرد حتی اگر اسناد ارائه نشده، غیرقابل اطمینان یا داخلی ناسازگار بوده باشند. دو ثبتنامکننده با شماره تأمین اجتماعی نامعتبر نیز ثبتنام شدند. GAO نمونهای را اشاره کرد که «بازار فدرال اسنادی برای تأیید وضعیت تابعیت یا درآمد تخمینی متقاضی درخواست نکرد»، در حالی که این اطلاعات باید منجر به تأیید میشد.
از GAO: «در یک مورد، ما اطلاعیهای از بازار فدرال دریافت کردیم که درآمد تخمینی متقاضی را بر پایه اسنادی که ما ارسال کرده بودیم تأیید میکرد. اما ما هیچ اسنادی برای تأیید درآمد متقاضی ارائه نکرده بودیم. چنین ضعفهایی میتواند به متقاضیان غیرمستحق اجازه دهد که پوشش بیمهای یارانهدار دریافت کنند.»
درخواستهای ۲۰۲۵: ۱۹ از ۲۰ تأیید شد؛ ۱۸ هنوز فعال هستند
برای سال برنامه ۲۰۲۵، GAO نمونه خود را به ۲۰ متقاضی ساختگی گسترش داد. نتیجه حتی شگفتانگیزتر بود. نوزده نفر از ۲۰ متقاضی ساختگی پوشش یارانهدار دریافت کردند و پوشش ۱۸ متقاضی ثبتنامی ساختگی تا سپتامبر ۲۰۲۵ فعال باقی ماند.
این به این معناست که ۱۸ نفر ساختگی همچنان ثبتنام شدهاند و بیمهگرها برای این افراد تقلبی یارانه دریافت میکنند. این نتایج شبیه به کار GAO در سالهای ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۶ است که در آن هر متقاضی ساختگی تأیید شد. GAO صریحاً ذکر میکند که نتایج ۲۰۲۴ تا ۲۰۲۵ «بهطور کلی با نتایج تستهای مشابهی که تقریباً یک دهه پیش انجام شد، همخوانی دارد».
شکست عظیم در تطبیق یارانهها از طریق فرآیندهای IRS (سازمان مالیات داخلی)
در چارچوب قانون مراقبتهای بهصرفه (ACA)، افرادی که اعتبار مالیاتی پیشپرداخت (APTC) دریافت میکنند، ملزم به ارائه اظهارنامه مالیاتی فدرال هستند و یارانهٔ خود (که بر پایهٔ درآمد تخمینی محاسبه میشود) را با درآمد واقعیشان تطبیق میدهند. این تطبیق برای تضمین صحت مبلغ یارانه اساسی است.
تحلیل GAO نشان میدهد عدم تطبیق در مقیاس وسیع رخ داده است و CMS اقدامات اجرایی مبتنی بر دادههای تطبیق IRS را از سال ۲۰۲۱ تا ۲۰۲۴ به حالت تعلیق درآورده است.
GAO گزارش میکند: «بر اساس تحلیل اولیهمان، تا آوریل ۲۰۲۵ نتوانستیم شواهدی از تطبیق در دادههای مالیاتی IRS برای بیش از ۲۱ میلیارد دلار اعتبار پیشپرداخت (APTC) که برای ثبتنامکنندگانی که در سال برنامه ۲۰۲۳ شماره تأمین اجتماعی ارائه دادهاند، پیدا کنیم.»
این بدان معناست که تقریباً یکسوم APTC پرداختشده به افراد با شماره تأمین اجتماعی، با اظهارنامهٔ مالیاتی که نشاندهندهٔ تطبیق است، مطابقت نداشته است. به عبارت دیگر، CMS تأیید نمیکند که دهها میلیارد دلار پرداختها صحیح بودهاند.
اطلاعات دیگر از GAO: «تحلیلهای اولیهٔ ما از دادههای ثبتنام در بازار فدرال، مواردی از سوءاستفادهٔ احتمالی از شمارههای تأمین اجتماعی را شناسایی کردهاند، از جمله استفادههای متعدد از یک شماره و مواردی که با دادههای مرگ مطابقت دارند.»
این نقص نظارتی با تصمیم CMS برای تعلیق اجرای تطبیق در چندین سال تشدید میشود. GAO مینویسد که CMS «دادههای IRS را برای مصرفکنندگانی که اظهارنامهٔ مالیاتی ارائه نکردهاند و APTC قبلی را برای سالهای برنامه ۲۰۲۱ تا ۲۰۲۴ تطبیق ندادند، اعمال نکرده است.»
به این معناست که حداقل به مدت چهار سال متوالی پوشش، افرادی که یارانه دریافت کردند اما هرگز مالیات خود را تسلیم نکردند، اجازه داشتند که بدون پیامد شخصیای به دریافت یارانه ادامه دهند. حفاظت قانونیای که هدف آن جلوگیری از پرداختهای نادرست بود، در تمام دورهٔ ریاستجمهوری بایدن رها شد.
ریسکهای بیشتر برای یکپارچگی برنامه مبادله
GAO نکات هشداردهندهٔ بیشتری را شناسایی میکند:
- نابهجاییهای شماره تأمین اجتماعی (SSN): بیش از ۶۶٬۰۰۰ شماره SSN سوابقی نشان دادند که بیش از ۳۶۶ روز پوشش در سال ۲۰۲۴ داشتهاند. به گفتهٔ GAO: «این استفادهٔ بیش از حد میتواند بهدلیل سرقت هویت، تقلب با هویت ترکیبی، و خطاهای ورود داده رخ دهد. با توجه به پیچیدگی شناسایی صاحب واقعی SSN، ما همچنان در حال بررسی این موارد و سایر مثالهای پوشش همپوشانی ظاهری بهعنوان بخشی از کار جاری خود هستیم.»
- بهگفتهٔ GAO: «شماره SSN پرکاربردترین در سال برنامهٔ ۲۰۲۳ برای دریافت پوشش بیمهای یارانهدار بیش از ۲۶٬۰۰۰ روز (بیش از ۷۱ سال پوشش) در بیش از ۱۲۵ قرارداد بیمهای استفاده شد.»
- یارانههای دریافتشده برای افراد فوتشده: بیش از ۵۸٬۰۰۰ شماره SSN که یارانه دریافت میکردند، با سوابق فوت سازمان تأمین اجتماعی در سال ۲۰۲۳ مطابقت داشتند؛ شامل بیش از ۹۴ میلیون دلار APTC مرتبط با خانوارهایی که عضو فوتشدهای داشتهاند.
- بهگفتهٔ GAO: «اول، بیش از ۷٬۰۰۰ شماره SSN شناسایی شد که تاریخ مرگ گزارششده پیش از تاریخ ثبتنام در بازار فدرال برای سال برنامهٔ ۲۰۲۳ بوده است. در این موارد، دادههای بازار فدرال با دادههای مرگ SSA بر پایه (۱) شماره SSN و (۲) نام، نام خانوادگی یا ماه و سال تولد مطابقت داشتند. دوم، بیش از ۱۹٬۰۰۰ شماره SSN شناسایی شد که تنها بر پایهٔ شماره SSN با دادههای مرگ مطابقت داشتند. در این موارد، نامها و تاریخهای تولد در دادههای ثبتنام بازار و دادههای مرگ SSA متفاوت بود. این همپوشانیها میتوانند نشانگر تقلب با هویت ترکیبی باشند.»
نتیجهگیری
کارهای GAO نشان میدهد که مبادلات هنوز افراد تقلبی را تأیید میکنند و به عوامل و کارگزاران بیاخلاق اجازه میدهند تا با ثبتنام افراد ساختگی کمیسیونهای خود را حداکثر کنند و بیمهگرها تعداد ثبتنامکنندگان را با افزودن افراد تقلبی ارتقا دهند؛ همچنان یارانهها به بیمهگرها برای ثبتنامکنندگانی که هرگز مالیات خود را ثبت نکردهاند، پرداخت میشود؛ و مبادلات هنوز در جلوگیری یا اصلاح پرداختهای نادرست عمده ناکاماند. بهعبارت دیگر، پس از گذشت بیش از ده سال از اجرای قانون مراقبتهای بهصرفه (ACA) و صرف میلیاردها دلار برای سامانههای تأیید هویت، مبادلات همچنان بهطور فوقالعادهای در برابر ثبتنامهای نامناسب، تقلب و سوءاستفاده آسیبپذیر هستند. این مشکلات با افزایش یارانههای دوران کووید‑۱۹ به سرعت تشدید شدند و در صورت تمدید این افزایشها، همچنان ادامه خواهند یافت.