دنبال خرید طرحهای گرانقیمت بهداشتی ACA هستید؟ برخی گزینههای ارزانتر با معایبی همراه هستند
از 
نوشته جولی اپلبی
برای میلیونها آمریکایی که بیمهٔ قانون مراقبت مقرونقیمت (ACA) میخرند، هنوز مهلت ثبتنام برای سال ۲۰۲۶ باقی است. اما افزایش حق بیمه و انقضای یارانههای مالیاتی بهبود یافته منجر به هزینههای بالاتر از انتظاری شده است.
خریدارانی که نگراناند و میپرسند آیا کاری میتوانند انجام دهند، با کارگزاران بیمه مشورت میکنند یا با نمایندگان مراکز تماس بازار ACA تماس میگیرند.
«ما از افرادی که بیماریهای پیچیدهای دارند میشنویم و فکر نمیکنند که اگر دسترسی به مراقبتهای پزشکی نداشته باشند، بتوانند زنده بمانند»، گفت آدری مورسه گاستیِر، مدیر اجرایی متصلکنندهٔ سلامت ماساچوست، بازار بیمه این ایالت.
و برخی در حال بررسی این هستند که خارج از چارچوب ACA به دنبال گزینههای مقرونقیمتتر بگردند. اما این کار احتیاط میطلبد.
بهنظر میرسد که کنگره پیش از پایان سال، یارانههای تقویتشده را تمدید نکند. در اواخر روز چهارشنبه، مجلس نمایندگان بستهای از اقدامات که توسط محافظهکاران پشتیبانی میشد، تصویب کرد که به این یارانهها نمیپردازد و در سنا بهطور کلی مرده بهمحض ورود محسوب میشود. با این حال، اوایل همان روز چهارشنبه، چهار نماینده متوسط جمهوریخواه به همراه دموکراتها امضای یک پتیشن تخلیه را برای اجبار به برگزاری رای — که احتمالاً در ژانویه خواهد بود — بر روی یک تمدید سهساله انجام دادند. سنا و رئیسجمهور ترامپ نیز باید این اقدام را تصویب کنند؛ اما در صورت تمدید، یارانهها میتوانند بهصورت بازگشتی اعمال شوند.
در همین حال، مهلت انتخاب طرح بهداشتی بهسرعت در حال نزدیک شدن است. پایان رسمی ثبتنام باز تا ۱۵ ژانویه برای پوشش آغازین از ۱ فوریه تنظیم شده است. در اکثر ایالات، برای پوشش آغازین از ۱ ژانویه دیگر زمان ثبتنام بهگذشت.
در ادامه، پنج نکته برای فرآیند تصمیمگیری آورده شده است:
۱. طرحهای کوتاهمدت: «باید سالم باشید»
برخی از خریداران ACA ممکن است به فکر خرید طرحهای بیمه کوتاهمدت که خارج از بازارهای دولتی ارائه میشوند — یا توسط کارگزاران بیمه به سوی این طرحها هدایت میشوند — باشند. احتیاط کنید.
طرحهای کوتاهمدت دقیقاً اینگونه هستند: بیمهای که بهصورت موقت برای موقعیتهایی مانند تغییر شغل یا ادامه تحصیل طراحی شده است. این طرحها میتوانند شباهت زیادی به پوششهای سنتی داشته باشند، با داشتن کسر هزینه، سهمپرداخت و شبکهای از بیمارستانها و پزشکان شرکتکننده. با این حال، اینها طرحهای مطابقتپذیر با ACA نیستند و در بازارهای رسمی ACA در دسترس نیستند.
اغلب این طرحها نسبت به طرحهای ACA هزینهٔ کمتری دارند. اما پوشش کمتری نیز ارائه میدهند. بهعنوان مثال، برخلاف طرحهای ACA، میتوانند محدودیتهای سالانه و طول عمر بر روی مزایا اعمال کنند. اکثریت زیاد این طرحها مراقبتهای بارداری را پوشش نمیدهند. برخی ممکن است داروهای تجویزی را هم پوشش ندهند.
طرحهای کوتاهمدت از متقاضیان میخواهند پرسشنامهٔ پزشکی تکمیل کنند و بیمهگران میتوانند برای افرادی که بیماری پیشین دارند، پوشش را حذف کرده یا بهصورت بازگشتی سیاست بیمه را لغو کنند. همچنین، بسته به شرایط طرح خاص، فردی که در طول دوره پوشش بیماری جدیدی پیدا کند، ممکن است برای تمدید پذیرش نشود.
علاوه بر این، طرحهای کوتاهمدت ملزم به پوشش خدمات موجود در فهرست مزایای اساسی ACA نیستند، مانند مراقبت پیشگیرانه، بستری شدن در بیمارستان یا خدمات اضطراری.
نقائص این طرحها که منتقدان میگویند گاهی بهصورت گمراهکننده بازاریابی میشوند، باعث شد دمکراتها آنها را «بیمهٔ بیارزش» بنامند. دولت ترامپ استدلال میکند که این طرحها برای برخی افراد مناسب هستند و تلاش کردهاند تا دسترسی به آنها را گسترش دهند.
«ما این را زمانی توصیه میکنیم که منطقی باشد»، گفت جوشوا بروکر، کارگزار بیمهٔ پنسیلوانیا. «اما اگر قصد دارید در پوشش کوتاهمدت ثبتنام کنید، باید بدانید کدام موارد در این طرح پوشش داده نمیشوند.»
«اینها برای همه نیستند. باید سالم باشید»، گفت رونل نولان، رئیس و مدیرعامل سازمان نمایندگان بهداشت آمریکا (Health Agents of America)، یک گروه تجاری.
و این طرحها فقط در ۳۶ ایالت در دسترس هستند، طبق اعلام KFF، یک سازمان غیرانتفاعی اطلاعات بهداشتی که شامل KFF Health News است. برخی ایالات، نظیر کالیفرنیا، استفاده از این طرحها را ممنوع میکنند. دیگر ایالات محدودیتهای سختگیرانهای اعمال میکنند.
۲. مراقب پوششهای غیرجامع باشید
انواع دیگری از پوششهای بهداشتی توسط کارگزاران فروش یا سازمانهای دیگر ارائه میشوند.
یک نوع، که بهنام طرح غرامت (indemnity) شناخته میشود، برای تکمیل طرح بیمهٔ بهداشتی سنتی از طریق پرداخت بخشی از کسر هزینه یا سهمپرداخت طراحی شده است.
این طرحها همچنین ملزم به رعایت قوانین پوشش ACA نیستند. بهصورت کلی، مبلغ ثابت (مثلاً چند صد دلار در روز) برای اقامت در بیمارستان یا مبلغ کمتری برای مراجعه به مطب پزشک پرداخت میکنند. معمولاً این پرداختها کافی نیستند و صاحبپول بقیه هزینهها را میپردازد. همچنین، معمولاً از مصرفکنندگان میخواهند فرمهای پزشکی تکمیل کنند و هر بیماری پیشین را اعلام نمایند.
نوع دیگری، طرحهای مشارکت مبتنی بر دین (faith‑based sharing plan) است که پول اعضا را جمعآوری میکند تا هزینههای پزشکی آنها را پوشش دهد. این طرحها ملزم به حفظ میزان خاصی از ذخایر مالی نیستند و اعضا تضمین ندارند که این طرحها هزینههای بهداشتی آنها را پرداخت خواهند کرد، به گفتهٔ بنیاد Commonwealth Fund که به پژوهشهای بهداشتی و بهبود سیستم سلامت میپردازد.
طرحهای مشارکتی پس از تصویب ACA فراگیرتر از جوامع دینی شدند. مشابه طرحهای کوتاهمدت، هزینهٔ آنها کمتر از طرحهای ACA است، اما ملزم به پیروی از قواعد ACA نیستند.
اینها بهعنوان بیمه شناخته نمیشوند و برخی از آنها توسط نهادهای نظارتی ایالتی بهعنوان تقلب متهم شدهاند.
«بله، ارزانتر است و بله، برای برخی افراد مؤثر است»، نولان گفت. «اما باید درک کنید این طرح چه کاری انجام میدهد. این گزینه آخرین راهحل من خواهد بود.»
۳. طرح «برنزی» یا «فاجعهای» را در نظر بگیرید، اما از کسر هزینهها آگاه باشید
برای کسانی که میخواهند در طرحهای ACA بمانند، کمترین حق بیمهها معمولاً در دستههای «فاجعهای» یا «برنزی» قرار دارند.
جسیکا آلتمن، مدیر اجرایی بازار ACA کالیفرنیا، گفت ایالت او افزایش ثبتنام در طرحهای سطح برنزی را مشاهده کرده است. این طرحها حق بیمهٔ کمتری دارند ولی کسر هزینهٔ سالانهٔ بالایی دارند — مبلغی که مشتری باید پیش از فعال شدن بیشتر پوششها پرداخت کند. بر اساس KFF، میانگین کسر هزینهٔ طرحهای برنزی در سطح ملی تقریباً ۷٬۵۰۰ دلار است.
یک گزینهٔ دیگر که برای سال ۲۰۲۶ جدید است، گسترش صلاحیت طرحهای فاجعهای است که قبلاً محدود به افراد زیر ۳۰ سال بود. همانطور که از نام آن پیداست، این طرحها برای افرادی است که میخواهند بیمهٔ بهداشتی داشته باشند تا در صورت بروز وضعیت بهداشتی فاجعهآمیز، مانند سرطان یا آسیبهای ناشی از تصادف خودرو، پوشش داشته باشند و این طرحها میتوانند کسر هزینههایی به اندازهٔ حد سالانهٔ هزینهٔ خارج از جیب ACA داشته باشند — ۱۰٬۶۰۰ دلار برای یک فرد یا ۲۱٬۲۰۰ دلار برای یک خانواده.
اما اکنون افرادی که بهدلیل انقضای یارانههای مالیاتی تقویتشده، یارانهها را از دست میدهند، میتوانند برای این طرحها نیز صلاحیت داشته باشند. با این حال، این طرحها ممکن است در همهٔ مناطق در دسترس نباشند.
لورین جینکس، کارگزار در اوکلاهما، گفت برخی از مشتریان او که امسال کمتر از ۲۵٬۰۰۰ دلار درآمد دارند، برای طرحهای بسیار کمهزینه یا رایگان با یارانههای تقویتشده صلاحیت پیدا کردهاند. اما در سال آینده، هزینهٔ آنها ممکن است برای یک طرح «نقرهای» که سطحی بالاتر از برنزی است، به ۱۰۰ دلار یا بیشتر در ماه ارتقا یابد.
بنابراین، او به آنها طرحهای برنزی را نشان میدهد تا هزینهٔ ماهانه را کاهش دهد. «اما ممکن است آنها کسر هزینهای بهمقدار ۶٬۰۰۰، ۷٬۰۰۰ یا ۱۰٬۰۰۰ دلار داشته باشند که حالا باید پرداخت کنند»، جینکس افزود. «برای افرادی که فقط سالانه ۲۵٬۰۰۰ دلار درآمد دارند، این وضعیت زیانبار خواهد بود.»
هر دو طرح برنزی و فاجعهای میتوانند با حسابهای پسانداز بهداشتی (Health‑Savings Accounts) مرتبط شوند که برای پسانداز پول بهصورت معاف از مالیات برای هزینههای پزشکی استفاده میشود. این طرحها در میان خانوارهای با درآمد بالاتر محبوبتر هستند.
۴. یک طرح دیگر ممکن است حق بیمهٔ کمتری داشته باشد
ممکن است خریدهای متقاضی به صرفه باشد. برخی افراد میتوانند با تغییر به طرحی دیگر، حتی طرحی که توسط همان بیمهگر ارائه میشود، حق بیمهٔ کمتری پیدا کنند. سطوح پوشش متفاوتی نیز وجود دارد، از برنزی تا «پلاتین»، که حق بیمههای آنها نیز متفاوت است. بروکر گفت که در برخی مناطق، طرحهای سطح «طلایی» کمهزینهتر از طرحهای نقرهای هستند، اگرچه این موضوع بهنظر متناقض میآید.
همچنین، برخی افراد که کسبوکار خود را دارند اما تنها یک کارمند دارند، ممکن است برای طرح گروهی بهجای بیمهٔ فردی صلاحیت پیدا کنند. گاهی این طرحها هزینهٔ کمتری دارند.
نولان گفت که هر ایالت این امکان را ندارد. اما، برای مثال، او گفت که یک مشتری دارد که تنها کارمند او همسرش است، بنابراین میخواهد بررسی کند که آیا میتوانند یک طرح گروهی با نرخ کمتر بدست آورند یا نه.
«این میتواند برای آنها مفید باشد»، او افزود.
نرخهای ACA برای طرحهای گروهی کوچک (کمتر از ۵۰ کارمند) بهصورت منطقهای متفاوت است و همیشه نسبت به پوشش فردی ارزانتر نیستند، بروکر گفت.
«درک این که نرخها کجا بهتر است، ترکیبی از عوامل مختلف است»، او گفت.
۵. قوانین دیگر مسیر
متخصصان بیمه افراد را تشویق میکنند که تا آخرین لحظه صبر نکنند و حداقل گامهای پیشگامانه را بردارند. خریداران میتوانند به وبسایت رسمی بازار فدرال یا ایالتی مراجعه کنند و درخواست خود را با درآمد موردنیاز و سایر اطلاعات لازم برای تعیین پوشش سال برنامهٔ ۲۰۲۶ بهروزرسانی یا تکمیل کنند.
بهعنوان مثال، حتی بدون مداخلهٔ کنگره، یارانهها بهطور کامل از بین نمیروند. اما کمتر میشوند و یک سقف درآمدی نیز وجود دارد — معیاری برای خانوارهایی که بیش از چهار برابر خط فقر درآمد دارند، که برای سال ۲۰۲۶ بهصورت ۶۲٬۶۰۰ دلار برای یک فرد و ۸۴٬۶۰۰ دلار برای یک زوج میرسد.
هنگام خرید، مصرفکنندگان باید اطمینان حاصل کنند که به وبسایت رسمی ACA مراجعه میکنند، زیرا وبسایتهای مشابهی وجود دارند که ممکن است طرحهای منطبق بر ACA ارائه ندهند. Healthcare.gov سایت رسمی فدرال است. از آنجا، افراد میتوانند وبسایتهایی را پیدا کنند که در ۲۰ ایالت به همراه ناحیهٔ کلمبیا، بازارهای ACA خود را اداره میکنند.
سایتهای دولتی نیز میتوانند مصرفکنندگان را به کارگزاران مجاز و سایر مشاوران که میتوانند در تکمیل درخواست کمک کنند، ارجاع دهند.
و یادآوری: مصرفکنندگان باید حق بیمهٔ ماه اول خود را پرداخت کنند تا پوشش فعال شود.
KFF Health News مرکز خبری ملی است که گزارشگیری عمیق دربارهٔ مسائل بهداشتی ارائه میدهد و یکی از برنامههای اصلی اجرایی KFF است.