راهنمای ثبت‌نام بیمه درمانی همزمان با افزایش حق بیمه‌ها
- فصل ثبت‌نام سالانه برای بسیاری از کارمندان و همچنین مصرف‌کنندگان طرح‌های بیمه درمانی «قانون مراقبت‌های بهداشتی مقرون‌به‌صرفه» (ACA) و «مدیکر» آغاز شده است.
- به گفته شرکت مرسر، حق بیمه‌های درمانی برای کارمندان به طور متوسط ۶.۵ درصد در حال افزایش است و طبق یافته‌های بنیاد KFF، این افزایش برای افراد تحت پوشش طرح‌های ACA به ۲۶ درصد می‌رسد.
- حساب‌های پس‌انداز درمانی (HSA) می‌توانند گزینه‌ای برای کمک به پرداخت هزینه‌های پزشکی، دندانپزشکی و بینایی‌سنجی باشند.
دوره ثبت‌نام سالانه برای بسیاری از کارمندان، دریافت‌کنندگان مدیکر و کسانی که بیمه درمانی خود را از طریق طرح‌های «قانون مراقبت‌های بهداشتی مقرون‌به‌صرفه» (ACA) خریداری می‌کنند، در جریان است — و بسیاری از این آمریکایی‌ها با افزایش قابل توجه قیمت‌ها روبرو خواهند شد.
به گفته KFF، یک گروه تحقیقاتی غیرحزبی در زمینه سیاست‌گذاری سلامت، در صورتی که یارانه‌های افزایش‌یافته در پایان سال ۲۰۲۵ منقضی شوند، حق بیمه‌های درمانی برای طرح‌های خریداری‌شده از بازار ACA به طور متوسط ۱۱۴ درصد افزایش خواهد یافت. حدود ۲۲ میلیون از ۲۴ میلیون شرکت‌کننده در بازار ACA — از جمله بسیاری از افراد خوداشتغال و کارکنان کسب‌وکارهای کوچک — این اعتبارات مالیاتی حق بیمه را دریافت می‌کنند که یک موضوع کلیدی در بحبوحه تعطیلی دولت است.
یکی از دلایل این افزایش قیمت این است که شرکت‌های بیمه ACA، حق بیمه‌های سال آینده را به طور متوسط ۲۶ درصد افزایش می‌دهند. به گفته KFF، این شرکت‌ها انتظار دارند در صورت پایان یافتن یارانه‌های افزایش‌یافته، افراد سالم‌تر از پوشش بیمه انصراف دهند.
لوئیز نوریس، تحلیلگر سیاست‌های درمانی در healthinsurance.org می‌گوید: «آنچه مشخص نیست این است که آیا قیمتی که امروز می‌بینید، قیمت نهایی خواهد بود یا خیر. اگر این یارانه‌ها تمدید شوند یا با تغییراتی تمدید شوند، ممکن است در نهایت حق بیمه‌ای متفاوت از آنچه اکنون مشاهده می‌کنید، بپردازید.»
طرح‌های تحت حمایت کارفرمایان نیز شاهد افزایش‌های کوچک‌تر، اما همچنان قابل توجهی هستند. به گزارش KFF، اکثریت قریب به اتفاق آمریکایی‌ها، یعنی حدود ۱۶۵ میلیون نفر، شامل کارمندان و افراد تحت تکفل آن‌ها، بیمه درمانی خود را از طریق کارفرمای خود دریافت می‌کنند.
شرکت مشاور جهانی مرسر دریافته است که کارمندان ممکن است شاهد افزایش متوسط ۶.۵ درصدی کسورات حقوق خود برای پوشش درمانی در سال ۲۰۲۶ باشند — که این تندترین افزایش در ۱۵ سال گذشته است.
زک توچ، بنیانگذار Values Added Financial در واشنگتن دی‌سی و عضو شورای مشاوران مالی CNBC می‌گوید: «این موضوع برای بسیاری از افراد نامرئی است، زیرا از فیش حقوقی کسر می‌شود.»
با افزایش سرسام‌آور هزینه‌ها، میلیون‌ها آمریکایی ممکن است با تصمیم دشواری در مورد انتخاب گزینه بیمه درمانی و نحوه پرداخت آن روبرو شوند. در ادامه، گام‌های کلیدی که مشاوران مالی و تحلیلگران سیاست‌های درمانی پیش از ثبت‌نام برای پوشش درمانی سال ۲۰۲۶ توصیه می‌کنند، آورده شده است.
هزینه‌های درمانی خود در سال ۲۰۲۵ را مرور کنید
پیش از آنکه گزینه‌های سال ۲۰۲۶ را بررسی کنید، هزینه‌های پرداختی از جیب خود را برای سال ۲۰۲۵ تا به امروز محاسبه کنید، از جمله سهم پرداختی بیمار (co-payment)، صورت‌حساب‌های پزشکی، نسخه‌ها و هزینه‌های داروهای بدون نسخه. پیگیری هزینه‌های اخیر درمانی به شما کمک می‌کند تا مخارج احتمالی سال ۲۰۲۶ را برآورد کرده و دید بهتری نسبت به نوع پوشش پزشکی مورد نیاز خود پیدا کنید.
تمام طرح‌های موجود برای سال ۲۰۲۶ را مقایسه کنید
حتی اگر شرکت بیمه شما همان گزینه‌های طرح بیمه درمانی امسال را برای سال ۲۰۲۶ نیز ارائه دهد، به احتمال زیاد حق بیمه‌ها و فرانشیزها افزایش یافته‌اند. علاوه بر این، ممکن است نیازهای درمانی شما تغییر کرده باشد. بررسی کنید کدام یک از ارائه‌دهندگان خدمات درمانی فعلی شما همچنان «طرف قرارداد» (in-network) هستند و میزان پوشش برای ارائه‌دهندگان «خارج از شبکه» (out-of-network) را مشخص کنید.
اگر مجبور به انجام عمل جراحی شده‌اید یا اکنون به یک بیماری مزمن مبتلا هستید، ممکن است طرح متفاوتی را انتخاب کنید یا برای مدیریت بهتر هزینه‌ها نیاز به تغییر طرح داشته باشید.
بسیاری از کارفرمایان دو انتخاب اصلی ارائه می‌دهند که خلاصه آن این است: یا الان بیشتر بپردازید یا بعداً. شما می‌توانید با پرداخت حق بیمه‌های بالاتر که از هر فیش حقوقی کسر می‌شود، مبلغ اولیه بیشتری بپردازید و در عوض فرانشیز (مبلغی که قبل از شروع پوشش بیمه می‌پردازید) کمتری داشته باشید. یا می‌توانید با پرداخت حق بیمه‌های کمتر و فرانشیز بالاتر، پرداخت اصلی را به آینده موکول کنید.
برای طرح‌های ACA، می‌توانید گزینه‌ها را از طریق بازار فدرال یا وب‌سایت مخصوص هر ایالت (برای ساکنان واشنگتن دی‌سی و ۲۰ ایالت دیگر) مقایسه کنید.
اگر در برنامه مدیکر ثبت‌نام کرده‌اید، از ابزار «جستجوی طرح» (Plan Finder Tool) در وب‌سایت Medicare.gov استفاده کنید.
برای ثبت‌نام در طرح ACA عجله نکنید
اگر پوشش خود را از طریق بازار ACA دریافت می‌کنید، هنوز ثبت‌نام نکنید. نوریس می‌گوید: اگر یارانه‌های افزایش‌یافته تمدید یا اصلاح شوند، «ممکن است کمتر از آنچه به نظر می‌رسد پرداخت کنید.»
برای خود یک یادآور تنظیم کنید تا قیمت را در اواخر نوامبر بررسی کرده و تنظیمات لازم را انجام دهید. حتماً قبل از مهلت ۱۵ دسامبر ثبت‌نام کنید تا طرح شما از اول ژانویه آغاز شود.
نیازهای درمانی خود را در نظر بگیرید
کارشناسان می‌گویند شما نمی‌خواهید بدون بیمه بمانید: یک مراجعه به اورژانس یا بستری در بخش مراقبت‌های ویژه می‌تواند هزینه‌ای شش رقمی داشته باشد.
نوریس می‌گوید: «ایده یک صورت‌حساب بیمارستانی چند صدهزار دلاری اصلاً غیرمعمول نیست. اینکه برای پرداخت یک فرانشیز ۷۰۰۰ دلاری با بیمارستان برنامه پرداخت تنظیم کنید یک چیز است، اما تلاش برای تنظیم یک برنامه پرداخت برای یک صورت‌حساب ۴۰۰ هزار دلاری، ماجرای کاملاً متفاوتی است.»
افرادی که مشکل سلامتی خاصی ندارند و به ندرت به پزشک مراجعه می‌کنند، ممکن است با یک طرح دارای فرانشیز بالا، که در طرح‌های ACA سطح برنزی محسوب می‌شود، در هزینه‌ها صرفه‌جویی کنند. کارولین مک‌کلناهان، پزشک و برنامه‌ریز مالی معتبر مستقر در جکسون‌ویل، فلوریدا، می‌گوید: «به این ترتیب، اگر ناگهان به سرطان یا بیماری بدی مبتلا شوید، پوشش بیمه درمانی خواهید داشت.» او اضافه می‌کند که برخی از پزشکان حتی بدون داشتن پوشش بیمه درمانی شما را ویزیت نمی‌کنند.
مک‌کلناهان می‌گوید گزینه‌ای دیگر، به خصوص اگر نیاز به مراقبت‌های مزمن دارید یا بیشتر از پوشش یک طرح پایه به پزشک مراجعه می‌کنید، اضافه کردن یک پزشک مراقبت‌های اولیه مستقیم به یک طرح بیمه درمانی برنزی است. با پرداخت یک حق اشتراک ماهانه، معمولاً بین ۵۰ تا ۱۵۰ دلار، ویزیت‌های اولیه پایه پوشش داده می‌شود و ممکن است شامل خدماتی مانند آزمایشگاه و رادیوگرافی نیز باشد. این پرداخت‌ها جزو فرانشیز شما محاسبه نخواهند شد.
مک‌کلناهان، بنیانگذار Life Planning Partners و عضو شورای مشاوران مالی CNBC، می‌گوید: «این هزینه هرگز تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرد. اساساً پرداخت نقدی است.»
او توصیه می‌کند: «برای درک اینکه چه چیزی پوشش داده می‌شود و آیا این گزینه برای شما مناسب است، سؤال بپرسید. صرف اینکه پزشکی تصمیم گرفته است پزشک مراقبت‌های اولیه مستقیم باشد، به این معنی نیست که لزوماً بهترین پزشک برای شماست. پس مطمئن شوید که شخصیت‌هایتان با هم سازگار است.»
از حساب‌های FSA و HSA بهره‌مند شوید
اگر کارفرمای شما یک «حساب هزینه انعطاف‌پذیر درمانی» (FSA) ارائه می‌دهد، می‌توانید از پول‌های قبل از کسر مالیات که در آن حساب قرار می‌دهید، برای پرداخت هزینه‌های پزشکی واجد شرایط، سهم پرداختی بیمار، فرانشیز، نسخه‌ها و مراقبت‌های بینایی یا دندانپزشکی استفاده کنید. واریز پول به این حساب نه تنها درآمد مشمول مالیات شما را برای سال آینده کاهش می‌دهد، بلکه به شما امکان می‌دهد هزینه‌های درمانی را با پولی پرداخت کنید که در غیر این صورت مشمول مالیات می‌شد.
«حساب‌های پس‌انداز درمانی» (HSA) گزینه دیگری با مزایای مالیاتی برای کمک به پرداخت هزینه‌های پزشکی، دندانپزشکی و بینایی‌سنجی هستند — به شرطی که در یک طرح درمانی واجد شرایط با فرانشیز بالا ثبت‌نام کرده باشید. برخلاف FSA، شما می‌توانید پول موجود در HSA را در طول زمان استفاده کرده و آن را در سرمایه‌گذاری‌های بلندمدت قرار دهید. قوانین اخیر نیز دسترسی به HSA را از طریق طرح‌های درمانی بیشتری در بازار گسترش داده است.