در حالی که کنگره دربارهٔ یارانههای قانون مراقبت مقرونصرفه (ACA) مشاجره میکند، مسیر دیگری ظاهر میشود
نوشتهٔ اِوری کیتلی
در حالی که کنگره دربارهٔ یارانههای ACA درگیر است، اقتصاددانی به گسترش مراقبتها استدلال میکند
کریگ گارتویت، مدیر برنامه بهداشت و درمان در دانشگاه نورثوسترن و همنویسندهٔ مقالهٔ جدیدی از گروه استراتژی اقتصادی اسپن، دربارهٔ اصلاحاتی میگوید که میتوانند هزینههای مراقبتهای بهداشتی را کاهش داده و کارآمدی آن را افزایش دهند.
مایلز پارکس، میزبان: همانطور که تازه شنیدیم، بحث دربارهٔ تمدید یارانههای قانون مراقبت مقرونصرفه این هفته تشدید میشود. حق بیمهٔ میلیونها نفر در پایان سال افزایش خواهد یافت. اما اقتصاددان کریگ گارتویت میخواهد ایالات متحده در حوزهٔ بهداشت و درمان چشماندازی بزرگتر در پیش بگیرد. او نویسندهٔ همکار مطالعهٔ جدیدی به نام «پوشش مراقبت نیست» است. این مطالعه راهحلهای نسبتاً سادهای را پیشنهاد میکند که تنها مشکلات موجود در سیستم فعلی را پوشش نمیدهند.
کریگ گارتویت: بهنظر من، برای اقتصاددانان این موضوع آزاردهنده است که ما این مناظره را میبینیم که میگویند اگر یارانهها منقضی شوند یا نشوند، هزینهٔ بهداشت و درمان تغییر خواهد کرد. این درست نیست. تنها چیزی که تغییر میکند، این است که چه کسی هزینهٔ آن را میپردازد. آیا دولت فدرال پرداخت میکند یا افراد؟ و در حالی که این سؤال مهم است، به مسالهای که واقعاً برای ما مهم است، نمیپردازد؛ یعنی چه مقدار در مجموع برای بهداشت و درمان صرف میکنیم و چه مقدار مراقبت واقعی مردم برای آن پول دریافت میکنند.
پارکس: تحقیقات او از گروه استراتژی اقتصادی اسپن میآید و او همچنین مدیر برنامه بهداشت و درمان در مدرسه مدیریت کلوگ دانشگاه نورثوسترن است. پروفسور گارتویت هماکنون با من است. خوشآمدید.
گارتویت: سلام. ممنون از دعوتتان.
پارکس: بله، ممنون که اینجا حضور دارید. مقالهٔ شما میگوید که نقشه راهی برای اصلاحات ساختاری سیستم مراقبتهای بهداشتی آمریکا ارائه میدهد که باعث مقرونبهصرفهتر شدن مراقبت خواهد شد. اولین توصیهٔ اینست که محدودیتها بر پزشکانی که در دیگر کشورها آموزش دیدهاند، کاهش یابد. میتوانید توضیح دهید که این چطور عمل میکند؟
گارتویت: بله، ایده این است که میخواهیم عرضهٔ افراد قادر به ارائهٔ خدمات پزشکی را افزایش دهیم؛ اگر افراد بیشتری بهصورت هدفمند به اینجا بیایند تا آمریکاییهای کمدرآمد را درمان کنند، دسترسی بیشتر و در ایدهآل هزینههای کمتر بهدست خواهد آمد. افرادی که از دانشگاههای معتبر پزشکی در خارج از کشور فارغالتحصیل شدهاند، میتوانند به اینجا بیایند و ما میتوانیم برنامههایی ایجاد کنیم که بگوییم در ازای آمدن شما به ایالات متحده و اجازهٔ کار به عنوان پزشک، شما باید عمدتاً بر درمان بیماران کمدرآمد، بهویژه بیماران تحت مدیکیر (برنامهٔ بیمهٔ ملی برای افراد کمدرآمد و معلول) متمرکز شوید.
پارکس: آیا خطر خاصی وجود دارد که افراد دریافتکننده این پوشش ممکن است مراقبت متفاوتی نسبت به افراد با درآمد بالا دریافت کنند؟
گارتویت: اولین نکتهای که باید درک کرد این است که ما در آمریکا هماکنون سطوح متفاوتی از مراقبت یا مکانهای مختلف مراقبت برای افراد کمدرآمد و افراد پرتوجه داریم. افراد کمدرآمد اغلب به کلینیکهایی میروند که مخصوص آنهاست. اکثر افراد تحت مدیکیر در مراکزی درمان میشوند که عمدتاً به افراد کمدرآمد اختصاص دارد. بنابراین ما میخواهیم این واقعیت را به رسمیت بشناسیم و کارآمدترین راه برای دسترسی افراد به مراقبت را فراهم کنیم؛ بهگونهای که شاید بزرگترین مشکلی که آمریکاییهای کمدرآمد با آن مواجه هستند، نه سطح متفاوت مراقبت، بلکه عدم امکان یافتن مراقبت بهصورت کلی باشد.
پارکس: این مطالعه همچنین به ایدهٔ گسترش دامنهٔ ارائهدهندگان خدمات با اجازه دادن به پرستارانی که تخصص دارند و دستیاران پزشک برای کار مستقل اشاره میکند. میتوانید این بخش را کمی بیشتر توضیح دهید؟
گارتویت: بله، ما مجموعهای آماده از ارائهدهندگان میانی داریم که آموزش پیشرفتهای دریافت کردهاند. آنها پزشک به معنای داشتن مدرک MD یا DO نیستند، اما دورههای پیشرفتهای را پشت سر گذاشتهاند. برای بسیاری از مراقبتهای اولیه، تحقیقات نشان دادهاند که آنها مراقبت استثنایی به افراد ارائه میدهند. علاوه بر این، آنها ورودی با هزینهٔ پایینتری هستند که میتوان بهراحتی در سراسر اکوسیستم بهداشت و درمان گسترش داد. معمولاً میتوان زمان بیشتری را با یک ارائهدهندهٔ میانی نسبت به یک دکتر سپری کرد. و برای مراقبتهای اولیه، این همان چیزی است که مردم معمولاً میخواهند؛ یعنی بتوانند بنشینند و با دکتر دربارهٔ نگرانیهایشان صحبت کنند. پس این میتواند دوباره نیروی کار بهداشتی را تکمیل کند.
ما استفاده فراوانی از ارائهدهندگان میانی را در مراکزی میبینیم که قبلاً به «مراقبت مبتنی بر ارزش» میپردازند — در واقع مراکزی که سعی دارند از طریق ارتقای سلامت افراد، درآمد بیشتری کسب کنند. ما فکر میکنیم که این مدل در میان جمعیتهای مبتنی بر مدیکیر و افراد کمدرآمد جایگاه واقعی دارد.
پارکس: میتوانم بهطور کلی دربارهٔ این تغییرات سؤال کنم؟ یعنی تا چه حد این تغییرات رادیکال هستند یا آیا ابزارهای موجودی وجود دارند که میتوانند بهسادگی اعمال شوند؟
گارتویت: از جهات متعدد، بهویژه دربارهٔ پزشکان آموزشی در خارج و ارائهدهندگان میانی، ما در حال حاضر تجربهٔ برنامههای مختلفی داریم که الزامات اقامت یا قوانین حوزهٔ عمل برای ارائهدهندگان میانی را تعریف میکنند — بهعبارت دیگر، چگونگی تجویز دارو بهصورت مستقل. پس ما در واقع دربارهٔ گسترش مجموعهای از ابزارهای موجود صحبت میکنیم که هدفشان تمرکز بر جمعیتی است که بهوضوح نیاز به دسترسی بیشتر به مراقبت دارد.
و این همانجاست که من و تیم — تیم لایتن نویسندهٔ همکار من است — از اینجا شروع کردیم؛ عنوان مقاله «پوشش مراقبت نیست». بحثهای فراوانی در کنگره در دو هفتهٔ آینده دربارهٔ پوشش بیمهای خواهد بود؛ این خوب است، اما پوشش بیمهای یک شرط لازم ولی کافی برای دسترسی به مراقبتهای بهداشتی نیست. ما میخواهیم بحث بیشتر بر آنچه واقعاً مردم را به مراقبت میرساند متمرکز شود؛ این باید گفتگویی در سطح عرضه باشد که به این میپردازد که چه کسی مراقبت را ارائه میدهد، نه تنها آنچه اقتصاددانان بهعنوان سمت تقاضا مینامند، یعنی چه کسی هزینهٔ مراقبت را میپردازد.
پارکس: نمیخواهم بدبین به نظر آیم. از اینکه صداهای بدبینانهام را بزنم ابراز تاسف میکنم. اما وقتی به فضای فعلی در کنگره نگاه میکنید، چقدر واقعی است که آنها برخی از این موارد را بپذیرند در مقابل تنظیمات جزئی که در حال حاضر به آنها دست میزنند؟
گارتویت: خب، شما با یک اقتصاددان صحبت میکنید، پس نمیتوانید بدبینتری از من باشید. بهنظر میرسد تقریباً تمام اعتمادم به اینکه کنگره میتواند حکومت خوبی داشته باشد و قانونگذاری مؤثری انجام دهد، از دست رفته است. نکتهٔ خوب این است که بسیاری از مواردی که امروز بحث میکنیم میتوانند در سطح ایالتها اجرا شوند. ما شاهد فعالتر شدن دولتهای ایالتی بودهایم. اما مدیکیر، لازم است درک کنیم، برنامهای است که اگرچه توسط ایالت و دولت فدرال مشترکاً تأمین مالی میشود، اما در سطح ایالت مدیریت میشود. از طریق معافیتها و فرآیندهای دیگر، آژانسهای مدیکیر ایالتی میتوانند انعطافپذیری زیادی برای اجرا داشته باشند.
و من واقعا این را یک نکتهٔ شگفتانگیز در مورد آمریکا میدانم. بنیانگذاران کشورمان اینگونه تصور میکردند که ایالتها اجازهٔ آزمایش داشته باشند؛ همانطور که ما اغلب «آزمایشگاههای دموکراسی» مینامیم. در اینجا، این ایالتها میتوانند «آزمایشگاههای پوشش افراد کمدرآمد» باشند و بهترین راهحل برای فراهم کردن دسترسی واقعی به مراقبتهای بهداشتی برای آمریکاییهای کمدرآمد را کشف کنند.
پارکس: پس مقالهٔ شما بهطور خلاصه استدلال میکند که اگر برخی از مشکلات کلی را برطرف کنیم، هزینهٔ واقعی مراقبتهای بهداشتی میتواند کاهش یابد.
گارتویت: بله. و اگر هزینهٔ واقعی مراقبتهای بهداشتی کاهش یابد، میتوانیم مراقبت را برای افراد بیشتری بهصورت کارآمدتر فراهم کنیم. و این همان هدف نهایی است. ما بهعنوان جامعه میخواهیم مردم به مراقبتهای بهداشتی که نیاز دارند دسترسی داشته باشند و باید این کار را بهصرفهترین شکل ممکن انجام دهیم.
پارکس: این کریگ گارتویت از مدرسه مدیریت کلوگ دانشگاه نورثوسترن بود. بسیار سپاسگزارم که با ما گفتید.
گارتویت: از دعوتتان متشکرم.
(صدای نمونهای از آهنگ «Real People»)